obstrucción intestinal pdf

DDT, Gage Una obstrucción intestinal se produce cuando el intestino delgado o el intestino grueso se bloquean en uno o más puntos. Enfermera. Otras causas son las secundarias a alteraciones neurógenas, como intoxicación por plomo; metabólicas, como alteraciones electrolíticas; uremia; enfermedades sistémicas como diabetes, esclerosis múltiple o lupus eritematoso generalizado. El enema opaco está justificado si se sospecha obstrucción del colon pero hay que planificarlo para no entorpecer otras pruebas posteriores, Debido a que es la segunda causa más frecuente de intervención quirúrgica y teniendo en cuenta la diversidad de variables que contiene esta patología tales como; edad, sexo, causa, síntomas, tratamiento, clasificación, entre otras. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL CLÍNICA QUIRÚRGICA I Est. Por eso, los síntomas de la obstrucción son más leves. se deberá de considerar etiología congénita como el ileo meconial o la enfermedad de Hirschsprung así como ano imperforado. La tasa de recurrencia de obstrucción es de alrededor de 15% a cinco años y de 30 a 55% a 25 años. La obstrucción incompleta en principio no es quirúrgica y por consiguiente, su diferenciación tiene gran importancia. E, Destrumelle Sin embargo, si es agudo e intenso, casi siempre sugiere un síntoma de patología intraabdominal. Descripción sucinta del caso: En los países desarrollados, alrededor del 10% de los adultos y el 20% de los individuos... obtenga más información (rara), Íleo meconial Íleo meconial El íleo meconial es la obstrucción del íleon terminal por meconio anormalmente denso y adherente; afecta a menudo a los recién nacidos con fibrosis quística. An error has occurred sending your email(s). Puede ser el único indicador de la necesidad... obtenga más información generalizada. Las causas farmacológicas son secundarias a narcóticos, anticolinérgicos y catecolaminas, entre otros. Czechowski En sujetos con datos clínicos de compromiso vascular de asas intestinales, se debe realizar una laparotomía de urgencia. Algunos autores recomiendan el uso de clindamicina o metronidazol para proteger contra anaerobios. Muchos cuerpos extraños se eliminan a través de tubo digestivo espontáneamente, pero algunos... obtenga más información (incluidos cálculos biliares Colelitiasis La colelitiasis es la presencia de uno o varios cálculos (litiasis vesicular) en la vesícula biliar. Placa simple de abdomen donde se observa el patrón de gas que corresponde al intestino delgado. De igual manera, es importante hacer visibles tanto las asas de intestino delgado como las de colon. SM, Bissett EH, Passaro KCC�� X˔�i�V��)B��6��x\(��%��C��R�[�rݎ�AL��◡�ԕ{kl�{�SPJ%%ho��ȳ2aƠ$�&X=�L&B��9�!��h��H��5�k[�)� �-��&�a$�)�C��Cr��ჺ�7�ۏ��M�o��*�� lpn7m�SF��xzSs�G�]�O�ض�n�� 0 Desequilibrios hidroelectrolíticos/trastornos. DISCUSIÓN La obstrucción intestinal representa el 21,8% de las emergencias quirúrgicas5. Uno de los que más se utilizaron es la metoclopramida, la cual es eficaz para mejorar la gastroparesia; otro fármaco es la cisaprida, un agente procinético que resulta útil en el tratamiento del íleo posoperatorio.36. Dig Dis Sci 1990;35: 121–132. La obstrucción intestinal es la interrupción completa y persistente del tránsito intestinal por un obstáculo físico. Hay cólicos abdominales bajos sin producción de materia fecal. Es responsable del 20% de las causas de dolor abdo-minal agudo. 1, NO 10, P. 3-7. Conclusions. 0000004237 00000 n El tratamiento conservador incluye el uso de sonda nasogástrica y agentes nutritivos hiperosmolares hasta por dos semanas. Asimismo, el uso de este catéter permite llevar a cabo una reposición hídrica agresiva, de ser necesario. El destinatario recibirá un mensaje vía correo electrónico que incluirá un vínculo al artículo seleccionado. Liakakos La clasificación etiológica es: Causa intraluminal: neoplasias, pólipos, bezoares, cálculos Causa intrínseca: atresia, estenosis, enfermedad inflamatoria intestinal Causa extraluminal: adherencias, tumores, hernias… La etiología mas frecuente es la adherencial posquirúrgica, la segunda las hernias complicadas y en tercer lugar las neoplasias La fisiopatología del cuadro viene determinada por el acúmulo de gas y líquido proximal al punto de oclusión. Estos casos conllevan un alto riesgo de estrangulamiento y, por lo general, no se resuelven mediante tratamiento conservador. Puede progresar hacia el infarto y la gangrena intestinal en tan solo 6 h. Primero se produce la obstrucción venosa, que es seguida por la obstrucción arterial, que provoca una isquemia rápida de la pared intestinal. El bloqueo puede ser parcial o completo, y puede ser causado por una obstrucción física o debido a problemas con los músculos o nervios del intestino. 2003;2(1):36-43. Evitar fármacos que afecten a la motilidad intestinal. El tratamiento dependerá del tipo de obstrucción y de las características propias de cada de paciente, pudiéndose indicar una cirugía urgente o un tratamiento conservador, el cual si no se produjera mejora en 24-48h se procedería a cirugía urgente 1. Los pacientes con obstrucción parcial pueden presentar diarrea. En adultos jóvenes las adherencias y las hernias inguinales ocupan el primer lugar; en tanto que en personas de la tercera edad, las adherencias, las hernias, el cáncer de colon, la diverticulitis y el vólvulo de sigmoide son las causas más frecuentes (cuadro 59-1). En los neonatos, las principales causas son las anomalías congénitas, como atresia, vólvulo o ano imperforado; en los niños, de forma frecuente se presentan hernias estranguladas o intususcepción. Resumen PDF (English) PDF: Juan Luis Morales G., Romina Olmos-de-Aguilera A, Cristóbal Sánchez T., Diego Sáez Q. Vol. Conventional radiography and ultrasonography in the diagnosis of small bowel obstruction and strangulation. El líquido y los alimentos ingeridos, las secreciones digestivas y el gas se acumulan por encima de la obstrucción. Las infecciones leves pueden ser asintomáticas... obtenga más información , vólvulo de intestino medio, invaginación por tumor (rara), cuerpo extraño Generalidades sobre cuerpos extraños en el tubo digestivo Diversos cuerpos extraños pueden ingresar en el tubo digestivo en forma intencional o accidental. J. Pathogenesis and prevention of adhesion formation. El examen físico suele revelar un abdomen distentido con borborigmos fuertes. El tratamiento de sostén es similar en la obstrucción de intestino delgado e intestino grueso: aspiración nasogástrica, líquidos IV (solución fisiológica al 0,9% o solución de Ringer lactato para reposición de la volemia) y sonda vesical para controlar la diuresis. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA 1. Los hallazgos tomográficos de intususcepción son patognomónicos e incluyen una masa con imagen de asa intestinal dentro de otra asa (signo de la diana) así como datos de isquemia.19 La hernia inguinal, como ya se mencionó, constituye una de las principales causas de oclusión intestinal y su diagnóstico es clínico. T, Thomakos El vómito es un síntoma más prominente en las obstrucciones proximales que en las distales. Desempeñan un importante papel en la digestión de los alimentos. M, Kopelman Si se sospecha una isquemia o un infarto intestinal, deben administrarse antibióticos (p. Megibow 4 Cuando la obstrucción mecánica desencadena un compromiso vascular del segmento intestinal afecto, hablaremos de obstrucción mecánica estrangulante. Harolw El tratamiento de un íleo depende de su causa. . El aumento de la actividad intestinal en el área próxima a la obstrucción J. CASOS CLÍNICOS OBSTRUCCIÓN INTESTINAL. En sujetos con íleo la característica principal es la distensión abdominal. Todos los derechos reservados. La enfermedad de Crohn lesiona todo el intestino, pero el área que con mayor frecuencia se afecta es el íleon distal; en los pacientes con este trastorno la oclusión intestinal es secundaria a estenosis intestinal. (Véase también Generalidades sobre las anomalías digestivas congénitas). Descargo de responsabilidad: Estas citaciones se han generado automáticamente en función de la información que recibimos y puede que no sea 100% certera. Alrededor del 85% de las obstrucciones parciales de intestino delgado se resuelven con tratamiento conservador, mientras que alrededor del 85% de las obstrucciones completas de intestino delgado requieren cirugía. Aunque la colocación de un tutor es útil como tratamiento paliativo de un cáncer obstructivo del colon izquierdo en pacientes que no toleran una operación, existe la posibilidad de perforación, y algunos estudios han sugerido una disminución de la tasa de supervivencia en comparación con la resección quirúrgica electiva cuando se usa un tutor para "puentear" (saltear un segmento intestinal obstruido) un cáncer obstructivo potencialmente curable. 0000004121 00000 n �(ZC�8��`ޘe-��$v��FzR�ƕ+�30��N>%��_J��x��:�[�RИ��ڸ. En algunos pacientes con obstrucción posoperatoria temprana u obstrucción reiterada causada por adherencias, se puede intentar la intubación simple con una sonda intestinal larga (muchos médicos consideran que una sonda nasogástrica convencional es igual de eficaz) en lugar de cirugía, en ausencia de signos peritoneales. En la TAC se observa engrosamiento en la pared del íleon distal. Edad Neonato. Considere la posibilidad de una prueba de aspiración nasogástrica en lugar de cirugía inmediata en los pacientes con obstrucción recurrente debido a adherencias. D, Avgerinos Br J Surg 1990;77:732–742. Dolor abdominal cólico (intermitente en forma de rayadas). El cirujano debe participar desde la evaluación inicial del paciente.27, Ya se explicó que la presencia de oclusión total o parcial es un factor clave para predecir el éxito o fracaso del tratamiento conservador. El íleo meconial es responsable... obtenga más información , vólvulo de un intestino mal rotado, atresia, invaginación Intususcepción La invaginación es la penetración de un porción del intestino (invaginado) en la luz de un segmento adyacente (invaginante), lo que causa obstrucción intestinal y, en ocasiones, isquemia intestinal... obtenga más información. obstruccion intestinal- apuntes pdf Publicado por . A esta obstrucción intestinal la producen cuadros repetidos de colecistitis, que favorecen la adherencia de la vesícula a un segmento del intestino; de igual manera, la necrosis por la presión que provocan los cálculos favorece la erosión de la pared vesicular, con lo que se producen fístulas a duodeno, colon o estómago. La obstrucción intestinal es un síndrome causado por la detención, más o menos completa, más o menos persistente, de heces y gases en cualquier tramo intestinal, ocasionada por causas orgánicas o funcionales. La oclusión puede ocurrir a nivel de cualquier segmento intestinal: duodeno (que es . Por lo general, se asocia con una hernia, un vólvulo o una invaginación. 2. Los síntomas son pérdida de... obtenga más información , enfermedad ulcerosa Enfermedad ulcerosa péptica Una úlcera péptica es una erosión de un segmento de la mucosa digestiva, en general del estómago (úlcera gástrica) o de los primeros centímetros del duodeno (úlcera duodenal), que penetra hasta... obtenga más información, Atresia, vólvulo Malrotación intestinal La malrotación del intestino consiste en el fracaso para asumir su posición normal en el abdomen durante el desarrollo intrauterino. A este último grupo se le administró el material de contraste en una cantidad de 100 ml por medio de sonda nasogástrica; el seguimiento se realizó mediante fluoroscopia y radiografías de abdomen seriadas. La obstrucción intestinal es una interferencia en el paso del contenido intraluminal por causas intrínsecas o extrínsecas.1 Es una entidad frecuente que origina un número considerable de hospitalizaciones. Distensión o hinchazón abdominal. No hay dolor a la palpación, y el recto suele estar vacío. Si no se realiza un colon por enema, puede realizarseefectuarse una colonoscopia para descomprimir un vóvulo sigmoideo, pero rara vez es eficaz en uno cecal. Los datos de gravedad que se demostraron mediante TAC son engrosamiento de la pared intestinal y cambios en el mesenterio. Sorry, preview is currently unavailable. By using our site, you agree to our collection of information through the use of cookies. 5 La obstrucción intestinal puede causar: A ellas corresponde aproximadamente el 53% le las obstrucciones mecánicas observadas en el Hospital General de Tegucigalpa. La oclusión de colon da una imagen de dilatación del marco cólico hasta el punto de obstrucción. CLASIFICACIÓN La clasificación puede hacerse atendiendo a las causas (Cuadro 1) o a la localización de la oclusión intestinal. Cuando hay fitobezoar, que se produce por masticación inadecuada, dieta vegetariana, gastroparesia diabética, operación quirúrgica del estómago previa y vagotomía, se identifica una masa ovoidea intraluminal bien diferenciada con gas en su interior. Si bien sólo la laparotomía puede diagnosticar definitivamente estrangulación, la exploración clínica seriada y minuciosa puede aportar una señal de alarma temprana. RE. La obstrucción simple produce paroxismos de dolor que se presentan cada 5 min, en promedio, si se trata de obstrucción proximal, y a intervalos mayores de 30 min si es distal. Consiste en la invaginación de un segmento de intestino dentro de otro segmento adyacente. Dependiendo de sus características nos podrá orientar acerca del nivel de obstrucción: bilioso, oscuro, fecaloideo. Por favor agregar una dirección de correo electrónico válida. Puede ser parcial o total. El... obtenga más información , bridas, páncreas anular Páncreas anular El duodeno puede obstruirse por atresia, estenosis y compresión de una masa extrínseca. El intestino isquémico se torna edematoso y se infarta, con la consiguiente gangrena y perforación. Se le conoce como obstrucción intestinal, a la obstrucción importante que ocurre en cualquiera de los intestinos, lo que impide el paso de los alimentos a través de ellos.El bloqueo puede ocurrir en diferentes zonas, por lo que pueden ser diversas obstrucciones en una misma zona. Antibióticos IV si se sospecha isquemia intestinal. Ibrahim Es de tipo cólico y si se hace continuo y aumenta de intensidad sugiere fases avanzadas con compromiso vascular. QSi las N/V no se controlan: Octreótida: disminuye las secrecciones gastrointestinales y aumenta la absorción de agua y electrolitos . Key words: Chronic intestinal pseudo-obstruction. se deberá de considerar algo de lo ante-rior e intususcepción. Es típico el peristaltismo hiperactivo, de tono alto, con ráfagas coincidentes con los cólicos. N, Brunelle o [ “abdominal pain” –pediatric ] En la actualidad no existe un consenso en cuanto a la duración del tratamiento conservador en pacientes con oclusión incompleta. ��{>��/ળC��.�k�c�j� ��X8��"��/ձ�ؑ��O�Wz��DE_c./p�6�ׂ��Z��U�n0�o�D`=��j�}7Y�j;�"KQ�/�gx��O5�k]w㝘*��`�z��U`hٔxc�>0Ǎla��KL�B �\�E��%O ��4 V�ۂ��/�9�7��,�8�C�(L�[�V�~�V(�m"wB0xD#Ô�4�.�� endstream endobj 98 0 obj 305 endobj 73 0 obj << /Type /Page /Parent 67 0 R /Resources 83 0 R /Contents 89 0 R /Annots [ 74 0 R 75 0 R 76 0 R 77 0 R 78 0 R 79 0 R 80 0 R 81 0 R 82 0 R ] /MediaBox [ 0 0 204 264 ] /CropBox [ 0 0 204 264 ] /Rotate 0 /Thumb 45 0 R >> endobj 74 0 obj << /A << /URI (�խi�:��S�t�B�%��6֊��k-̐\)l=��0��27f�v��-��a��`i��!c\ �vq��f�R�) /S /URI >> /Type /Annot /Subtype /Link /Rect [ 18 68 106 78 ] /Border [ 0 0 0 ] >> endobj 75 0 obj << /A << /URI (Oc�\(��:D�B�Gi�[]DG��y=�#�=�m�.�8a�F>�\n�^��2��n$8wK�u�bsD��DZ\ �r\n1��) /S /URI >> /Type /Annot /Subtype /Link /Rect [ 18 58 18 68 ] /Border [ 0 0 0 ] >> endobj 76 0 obj << /A << /URI (��f$�"�5�p6�fRH��ů,�Sw��喹o�9õ�.a)/S /URI >> /Type /Annot /Subtype /Link /Rect [ 18 58 106 68 ] /Border [ 0 0 0 ] >> endobj 77 0 obj << /A << /URI (��BS��w��o�0�.\n��Ӄ�� \\�{-��/��/)/S /URI >> /Type /Annot /Subtype /Link /Rect [ 18 48 18 58 ] /Border [ 0 0 0 ] >> endobj 78 0 obj << /A << /URI (��\(ikPl��fu+�?9�EE8��H��!�K��@�h����9��y�ܞ�)/S /URI >> /Type /Annot /Subtype /Link /Rect [ 29 48 61 58 ] /Border [ 0 0 0 ] >> endobj 79 0 obj << /A << /URI (�Q��'wM�#�,Ll��]T��mI�hm��k'�}&�Ԏk�"Q"�/ϿNCX�j`�E�E\ ��> /Type /Annot /Subtype /Link /Rect [ 114 68 192 78 ] /Border [ 0 0 0 ] >> endobj 80 0 obj << /A << /URI ([�3��p 7W&7�"X@Ԯ��A�"?��z��)/S /URI >> /Type /Annot /Subtype /Link /Rect [ 114 57 170 68 ] /Border [ 0 0 0 ] >> endobj 81 0 obj << /A << /URI (>å[�.�|� #��&-e-��B�OZ}�ɄgS�:��o�_yJ1&ʵ�K��)/S /URI >> /Type /Annot /Subtype /Link /Rect [ 114 47 147 57 ] /Border [ 0 0 0 ] >> endobj 82 0 obj << /A << /URI (��]� ?x�97p��sMJ~p�i)/S /URI >> /Type /Annot /Subtype /Link /Rect [ 57 11 147 39 ] /Border [ 0 0 0 ] >> endobj 83 0 obj << /ProcSet [ /PDF /Text /ImageB ] /Font << /F1 88 0 R /F2 85 0 R /F3 90 0 R /F4 92 0 R /F5 91 0 R /F6 93 0 R >> /XObject << /Im1 95 0 R >> /ExtGState << /GS1 96 0 R >> /ColorSpace << /Cs9 87 0 R >> >> endobj 84 0 obj << /Filter /FlateDecode /Length 215 >> stream En sujetos con íleo la característica principal es la distensión abdominal. Detención/interrupción del tránsito intestinal, de forma completa y persistente en algún punto del intestino delgado o grueso. Incidence of small-bowel obstruction and adhesiolysis after open colorectal and general surgery. En todos los pacientes es importante realizar la exploración rectal y pélvica con el fin de identificar lesiones inflamatorias o alguna maligna. la obstrucción intestinal causada por adheren-cias suelen ser una emergencia quirúrgica, cau-sando gran morbimortalidad.27,28 La obstrucción intestinal alta por adherencias se encuentra en un 2.4% en todos los tipos de ope-raciones, siendo la causa más común de pato-logía de intestino delgado.29 El vómito es el síntoma más prominente en la El diagnóstico es clínico y se confirma mediante radiografías de abdomen. Si existe un asa intestinal con cambios isquémicos, después de su liberación es importante valorar la viabilidad. La ausencia de emisión de gases y heces por ano debe ser investigada con minuciosidad. C, Rivera A veces se palpan asas intestinales dilatadas. En la analítica de sangre podemos encontrar signos de deshidratación, hemoconcentración y en fases más avanzadas leucocitosis con desviación izquierda. AJ, Balthazar Consulte el manual de estilo oficial si tiene alguna pregunta sobre la precisión del formato. Horses with colic syndrome bearing small intestine injuries show wider variations in the blood gas parameters than horses with large bowel lesions. Una obstrucción intestinal ocurre cuando la comida o las heces no pueden salir del intestino. El intestino delgado (ID) es el punto de obstrucción en 60-80% de casos; todavía está asociada Indique aspiración nasogástrica y líquidos por vía intravenosa antes de la reparación quirúrgica. 4. Otherwise it is hidden from view. JJ, Jourdan-Da Silva This study aims to distinguish blood gas changes in horses with colic syndrome in which small or large intestine is affected. (Véase también Generalidades sobre las anomalías digestivas congénitas). En cuanto a las adherencias, se localizan con regularidad en el espacio inframesocólico. Choi E, Sussmann Las pruebas y los procedimientos que se utilizan para diagnosticar la obstrucción intestinal incluyen lo siguiente: Examen físico. 2) náuseas y vómitos. Dité Jose C Uervo. El cáncer es la tercera causa de obstrucción intestinal y las principales neoplasias malignas que se vinculan son las de ovario, estómago y colon; el mecanismo por el cual producen la obstrucción puede ser la infiltración de la pared y la compresión o la adherencia a otros órganos. El tratamiento inicial en pacientes con obstrucción intestinal e íleo es conservador, con base en la corrección hidroelectrolítica y descompresión del tracto gastrointestinal. Pantoja Millán, Juan Pablo, and Andrea Dávila Cervantes. Existen algunos fármacos que se emplearon, mas los resultados no son uniformes. Por favor revíselo y trate de nuevo. Los antibióticos se emplean de manera profiláctica en todos los pacientes que se van a someter a procedimientos quirúrgicos por la posibilidad de realización de una enterotomía, lo cual predispone a la formación de abscesos intraabdominales o infección de la herida. Aparece con mucha frecuencia después de la cirugía abdominal, en particular cuando se ha manipulado el intestino. Cifras mayores de 18 000 leucocitos alertan al médico para efectuar una búsqueda exhaustiva de complicaciones, como isquemia o perforación, pero se debe tener en cuenta que tanto la sensibilidad como la especificidad son bajas. Bowel obstruction: differential diagnosis and clinical management. En la obstrucción de intestino grueso, la estrangulación es rara (excepto en caso de vólvulo). RLG, Zeigman Cerca del 85 % de las obstrucciones Academia.edu no longer supports Internet Explorer. Los pacientes que se vuelven a explorar presentan una recurrencia de la obstrucción hasta de 17%.13, Este proceso patológico lo presentan de, en su mayoría, mujeres en la séptima década de la vida sin operaciones quirúrgicas abdominales previas, ni prueba de hernias encarceladas. Posteriormente se puede consumir leche, yogur, purés de pollo o batido de frutas. T, Hawer @4`h��-�j�g��(sҺo2 g�g��̯Ϭ�gǠ��b�}�p7`��Yf�~�V��#��\̩XF�=�P�4�N��se�Q��I~l�� V.Kg�ȭ�� b0n�}g�m��ο�M��v��'�J�+��%�W�F�VBVyԮ�AT](��f�L�E^E��?�`��~��!�:_�! Welch Clínica: vómitos biliosos en las primeras ho-ras de vida. Sin embargo, ha habido un cambio en los mecanismos causales de la obstrucción. 69 0 obj << /Linearized 1 /O 73 /H [ 1310 418 ] /L 174304 /E 7316 /N 9 /T 172806 >> endobj xref 69 30 0000000016 00000 n To browse Academia.edu and the wider internet faster and more securely, please take a few seconds to upgrade your browser. Las obstrucciones intestinales pueden ser dolorosas y estresantes. Se practican la resección y la colostomía, y se pospone la anastomosis. Copyright © McGraw Hill Todos los derechos reservados. En ocasiones, los cánceres de colon obstructivos a menudo pueden tratarse mediante resección y anastomosis en un solo tiempo, con una colostomía o ileostomía transitoria, o sin ella. El líquido se acumula en el lumen intestinal al existir un desequilibrio entre la absorción y la secreción. Causas de obstrucción intestinal. El íleo es un trastorno funcional en que se observa alteración de la actividad motora gastrointestinal; aunque las causas son muy variables, de forma más frecuente se presenta en el periodo posoperatorio. La deshidratación, distensión y el dolor abdominal son signos importantes en este tipo de pacientes. Como ya se mencionó, las adherencias constituyen la causa principal de la oclusión intestinal, y pueden ser congénitas, posoperatorias o secundarias a procesos inflamatorios, como diverticulitis, colecistitis o abscesos hepáticos. El enlace que ha seleccionado lo llevará a un sitio web de terceros. El shock y la oliguria son signos graves que indican una obstrucción simple avanzada o una estrangulación. En algunos casos puede llegar a hacerse visible la lesión causal, en particular cuando se trata de obstrucciones intraluminales (íleo biliar, bezoar). 1 / 5 Páginas. Los datos tomográficos incluyen múltiples asas intestinales dilatadas en una localización atípica y un anillo herniario intraperitoneal, donde se encuentran las asas intestinales encarceladas con el mesenterio. La TAC se convirtió en un medio importante para el diagnóstico de las posibles causas de oclusión intestinal.19,20 Las causas se clasifican en intraluminales, obstrucciones secundarias a engrosamiento de la pared intestinal, obstrucciones secundarias a intususcepción, y obstrucciones y encarcelamiento de origen peritoneal. Parcial. Se produce como consecuencia de una alteración en la motilidad intestinal caracterizada por una . El dolor es continuo, a veces con oleadas sobreagregadas de dolor cólico. All the animals with ECS were submitted to exploratory laparotomy in order to establish the intestinal segment affected. Medicine - Programa de Formaci?n M?dica Continuada Acreditado, I. NEUROTRANSMISIÓN EN EL TRACTO GASTROINTESTINAL, TEMA 1 DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES DE LA DISFAGIA EN EL CABALLO, ANÁLISIS DE LA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL EN PACIENTES MAYORES DE 50 AÑOS, Blood gas analysis in Mangalarga Marchador horses with colic, Intestinal Ischemia: US-CT findings correlations, Factores de riesgo de dehiscencia aguda de la pared abdominal tras laparotomía en adultos, Consenso Colombiano de Enfermedad Inflamatoria Intestinal, CARACTERIZACIÓN DE LOS PACIENTES CON OBSTRUCCIÓN INTESTINAL EN EL PERIODO COMPRENDIDO ENTRE 2013-2014 EN EL HOSPITAL SUSANA LÓPEZ DE VALENCIA DE POPAYÁN, Estudio Radiológico Básico de Abdomen Simple.docx, Oclusión intestinal . Íleo Mecánico, el más típico se puede dividir en función se vea afectado el mesenterio o no. La pancreatitis aguda se relaciona también con la presencia de íleo. A, Schein Dig Dis 2003;21:68–76. De Cherney Durante la exploración física se encuentra un abdomen distendido, timpánico y sin ruidos peristálticos a la auscultación. 0000001256 00000 n (Véase también Dolor abdominal agudo Dolor abdominal agudo El dolor abdominal es común y a menudo intrascendente. ALUMNO: LUIS ALBERTO CONDORI. • Soporte de Navegador, Error: Please enter a valid sender email address. Pese a ello, el patrón topográfico clásico se encuentra con modificaciones, ya que se observan asas de yeyuno hacia la cavidad pélvica y asas de íleon elevándose hacia el cuadrante superior derecho del abdomen (figs. N, Tezenas du Si el dolor permanece constante, es probable que el paciente presente estrangulamiento o perforación.11, Los episodios de vómito se correlacionan con el área de obstrucción. <>/Font<>/Pattern<>/XObject<>/ProcSet[/PDF/Text/ImageB/ImageC/ImageI] >>/MediaBox[ 0 0 3402 2551.56] /Contents 4 0 R/Group<>/Tabs/S/StructParents 0>> TN. B. Leon Siempre debe participar un cirujano. LM. Los vómitos y la formación de un tercer espacio causan depleción de volumen. La ecografía frecuentemente no es valorable por la presencia de gas intestinal. Clavien Este sitio usa cookies. PG, Fabre IM, Wolodigner El pronóstico depende de la causa de la obstrucción y la respuesta al tratamiento, ya sea conservador o quirúrgico. Palabras clave: Ascaris lumbricoides, ascariasis, obstrucción intestinal, obstrucción biliar, laparotomía exploratoria. Please try again later or contact an administrator at OnlineCustomer_Service@email.mheducation.com. A. Gallstone ileus. El cáncer intraperitoneal diseminado que obstruye el intestino delgado es una causa importante de muerte en pacientes adultos con cáncer digestivo. JB, Griffen 0000004361 00000 n En estos casos los pacientes presentan buena tolerancia a la vía oral durante los primeros días del posoperatorio, pero más adelante aparecen distensión abdominal, náusea, vómito y dolor abdominal. La obstrucción mecánica se divide en obstrucción del intestino delgado (incluido el duodeno) y obstrucción del intestino grueso. En el caso de obstrucción proximal, el contenido gástrico que se expulsa al inicio es biliar y abundante. Existen tres causas principales de obstrucción intestinal (2):. La obstrucción intestinal (OI) es una patología fre-cuente con el diagnóstico basado en la historia del paciente, los signos clínicos y los hallazgos radiológicos. La distensión abdominal con aumento de perímetro es frecuente pero no es excluyente. Puede haber vómitos (en general, varias horas después del comienzo de los otros síntomas), pero no son frecuentes. Los cambios en el volumen circulante efectivo, al inicio, producen una contracción del líquido extracelular, con liberación de hormona antidiurética, reabsorción renal de sodio y elevación del nitrógeno ureico, entre otros. Mechanical obstruction: 1. ��ʆx8�a4�)I�*��櫁:��Y��B��r��yP.��=c6ڭ�6gb��7�5 W)�Q.�4�5��&\uގL�g�\4��e� �XNF�%�c�m��t��0j*|L��m�u�o�*+JP�� ZL��2�� Los datos que se encontraron en la TAC son estructuras tubulares en el lumen del íleon distal, con engrosamiento de la pared intestinal secundario a inflamación. Los síntomas son dolor cólico, vómitos, obstipación y ausencia de gases. Romero Robles MiltonAntonio Universidad Nacional del Santa (UNS) 4to año -VIII Ciclo 1 f CONTENIDO 1. Cirugia General - Nasajpg.com. Es decir, el bloqueo impide el paso total del contenido intestinal por el sistema digestivo. Los cuerpos extraños son una de las causas más comunes de obstrucción intestinal . EJ. Dis Col Rectum 1999;42:241. 4 (2019) Obstrucción intestinal por fitobezoar en una paciente con bypass gástrico laparoscópico en Y de Roux: reporte de un caso y revisión de la literatura. Obstrucción intestinal debido a hernia estrangulada en el espacio prevesical: presentación de un caso y revisión de la literatura Beatriz Laiz Díez, Juan González González1, Jaime Ruiz Tovar1, Matías 2Cea Soriano 2y Manuel Durán Poveda Intestinal obstruction caused by strangulated hernia in the prevesical space: 0000001707 00000 n C, Delis SM, Pashos B, Vane La leucocitosis y la acidosis pueden indicar que ya se ha producido estrangulación, pero estos signos pueden estar ausentes si disminuye el flujo venoso del asa intestinal estrangulada. Hasta que no se descarte la obstrucción intestinal mecánica completa se deben evitar los fármacos que aceleren el . CT, Nyhus Obstrucción intestinal (OI) ¿Que fármacos debo utilizar? 0000003458 00000 n 2 a 24 meses. El cuadro clínico distintivo de la obstrucción intestinal se caracteriza, al inicio, por dolor, vómito y constipación. La oclusión completa secundaria a adherencias tiene menos probabilidad de que presente mejoría con el tratamiento conservador; no obstante, hasta una tercera parte de los pacientes evoluciona bien. La estasis del líquido intraluminal favorece una sobrepoblación bacteriana y al producirse una rotura en la barrera intestinal el líquido pasa tanto a la cavidad abdominal como al torrente sanguíneo para provocar un choque séptico. OBSTRUCCION INTESTINAL. Durante la exploración abdominal es necesario identificar la presencia de cicatrices quirúrgicas previas, realizar una revisión de la región inguinal para descartar hernias encarceladas y observar el grado de distensión abdominal con medición de la circunferencia. Un dolor abdominal constante, causado por la masa tumoral ocurre en el 90% de los casos. La presentación en adultos es diferente a la que se encuentra en niños. SÍNTOMAS DE LA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL. En la obstrucción mecánica simple, el bloqueo se produce sin compromiso vascular. La derivación de la obstrucción, con colocación quirúrgica o endoscópica de una endoprótesis, puede paliar brevemente los síntomas. JW. En el intestino delgado se desarrolla a causa de neoplasias primarias en 30% de los casos, y en el resto es secundaria a lesiones metastásicas; en éstos se prefiere la reducción con resección limitada de intestino. Su dirección IP es Ko Adultos jóvenes. J, Burgan La reposición de electrolitos dependerá de los resultados de las pruebas, pero en caso de vómitos reiterados es probable que haya depleción de sodio y potasio séricos. Juan Pablo Pantoja Millán; Andrea Dávila Cervantes. Son típicos también los niveles hidroaéreos. Hay muchas causas. n��h��F��#P~E�^��iA��D̹��J1l� g�!r��[��ng endstream endobj 90 0 obj << /Type /Font /Subtype /Type1 /Encoding /WinAnsiEncoding /BaseFont /Times-BoldItalic >> endobj 91 0 obj << /Type /Font /Subtype /Type1 /Encoding /WinAnsiEncoding /BaseFont /Times-Roman >> endobj 92 0 obj << /Type /Font /Subtype /Type1 /Encoding /WinAnsiEncoding /BaseFont /Times-Italic >> endobj 93 0 obj << /Type /Font /Subtype /Type1 /Encoding /WinAnsiEncoding /BaseFont /Helvetica-Bold >> endobj 94 0 obj << /FunctionType 0 /Domain [ 0 1 ] /Range [ 0 1 0 1 0 1 0 1 ] /BitsPerSample 8 /Size [ 255 ] /Length 394 /Filter /FlateDecode >> stream La obstrucción intestinal en el recién nacido se refiere a una condición en la cual el intestino está obstruido (tapado) impidiendo el normal tránsito (avance) del contenido intestinal (meconio) que el embrión acumula durante la gestación. Descargar PDF. 1 Puede ocurrir a cualquier nivel del intestino delgado distal al duodeno o del colon vólvulo del ciego. Al inicio de los síntomas se presenta peristaltismo incrementado, incluso “de lucha”; después los pacientes presentan ruidos metálicos, y en etapas avanzadas la peristalsis desaparece. La hipersensibilidad, los datos de irritación peritoneal o una masa palpable sugieren la presencia de obstrucción completa o estrangulamiento, o ambas. Proceso de Atencin de Enfermeria OBSTRUCCIN INTESTINAL. Al principio, el cuadro clínico se caracteriza por lo general por dolor, vómito y constipación. El tratamiento del vólvulo cecal consiste en resección y anastomosis del segmento comprometido o fijación del ciego en su posición normal por cecostomía en el paciente delicado. Existen datos radiológicos que hacen sospechar estrangulación de asa, entre otros, la presencia de un asa intestinal fija en varias proyecciones. GB, Zuidema La obstrucción intestinal es la alteración mecánica significativa o la detención completa del tránsito de contenido a lo largo del intestino debido a la enfermedad que causa un bloqueo en el intestino. La flora normal del intestino está compuesta de microorganismos aerobios gramnegativos. 0000002905 00000 n 3) retención de gases y heces. ; Íleo Funcional, en el que existe una alteración motora dilatándose las asas intestinales por acumulación de líquidos y gases.Se divide a su vez en dos íleos paralíticos por abolición del . ��œ��s0�j Por lo general, la obstrucción del intestino grueso causa síntomas más leves que evolucionan más gradualmente que los provocados por la obstrucción del intestino delgado. Los síntomas de obstrucción del intestino delgado son dolor abdominal tipo cólico, náusea, vómito y estreñimiento. la distensión se produce debido a la incapacidad para absorberlos y moverlos por el tracto. Enter the email address you signed up with and we'll email you a reset link. Los hallazgos tomográficos son diferentes si se trata de una obstrucción simple o una obstrucción complicada, con un vólvulo intestinal. <> Sorry, preview is currently unavailable. 4 0 obj Obstrucción intestinal. MG, Bulkley El síntoma principal... obtenga más información (por lo general, de sigmoides), vólvulo de sigmoides o ciego, fecaloma, enfermedad de Hirschsprung Enfermedad de Hirschsprung La enfermedad de Hirschsprung es una anomalía congénita de la inervación de los segmentos inferiores del intestino, limitada en general al colon, que provoca obstrucción funcional parcial o... obtenga más información , enfermedad de Crohn Enfermedad de Crohn La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria intestinal, que suele afectar el segmento distal del íleon y el colon, pero puede localizarse en cualquier parte del tubo digestivo. La causa de la obstrucción varía según el área geográfica; en ciertos países africanos el vólvulo es más frecuente y en países en vías de desarrollo la incidencia de hernias estranguladas es más alta.4 La mayoría de pacientes que requiere intervención quirúrgica presenta obstrucción mecánica secundaria a adherencias, hernias o cáncer. obstrucción del lumen intestinal ocurre lentamente. Sin embargo, si es agudo e intenso, casi siempre sugiere un síntoma de patología intraabdominal. �*��ҍ�6s�ȝ��Cqb�� {�� c�F��TL� endstream endobj 85 0 obj << /Type /Font /Subtype /Type1 /Encoding 86 0 R /BaseFont /ZapfDingbats /ToUnicode 84 0 R >> endobj 86 0 obj << /Type /Encoding /Differences [ 1 /a12 ] >> endobj 87 0 obj [ /Separation /All /DeviceCMYK 94 0 R ] endobj 88 0 obj << /Type /Font /Subtype /Type1 /Encoding /WinAnsiEncoding /BaseFont /Times-Bold >> endobj 89 0 obj << /Length 1054 /Filter /FlateDecode >> stream La TC abdominal se usa con mayor frecuencia en la sospecha de obstrucción del intestino delgado. Entre la multitud de causas es muy importante saber distinguir de entrada el origen de la obstrucción: mecánico o paralítico, por lo que la actitud terapeutica también se varía. CASTILLO. Las causas de la obstrucción intestinal pueden incluir franjas fibrosas de tejido (adherencias) en el abdomen que se forman después de cirugías, hernias, cáncer de colon, determinados medicamentos o . En el vólvulo tanto cecal como sigmoideo, el colon por enema revela el sitio de obstrucción por una deformidad "en pico de pájaro" típica en el punto de torsión; en realidad, el procedimiento puede reducir un vólvulo sigmoideo. Falsa imagen de obstrucción en íleon por lesión intraluminal. Small bowel obstruction: sonographic evaluation. 3. Para descomprimir el estómago y la porción más proximal del intestino, de manera común se utiliza una sonda nasogástrica, la cual presenta una ventaja en su empleo, que es la disminución del riesgo de broncoaspiración, sobre todo durante la inducción anestésica, cuando es necesario el tratamiento quirúrgico.25, El uso de antibióticos no altera el curso de la oclusión intestinal, pero ello no debe obstar para que se utilicen cuando el tratamiento conservador no resultó exitoso. BH. La obstrucción intestinal es una entidad clínica conocida desde la antigüedad, que ya fue observada y tratada por Hipócrates. Eructos y dificultad para comer. TEMA OBSTRUCCIN INTESTINAL. La oclusión intestinal se resolvió en los 14 pacientes con obstrucción parcial en un tiempo promedio de 41 h, con lo cual se redujo la necesidad de realizar una intervención quirúrgica a 74% de los pacientes en que el tratamiento conservador falló, sin existir complicaciones ni morbilidad secundarias al uso de este material de contraste. Las causas de la obstrucción mecánica se pueden clasificar en intraluminales (cuerpos extraños, intususcepciones), murales (neoplasias, pólipos, granulomas) o extraluminales (adherencias, hernias, masas de origen no intestinal, vólvulos intestinales). El gas en la pared intestinal (neumatosis intestinal) indica gangrena. En el íleo Íleo El íleo es una detención transitoria del peristaltismo intestinal. Puede haber obstrucción con deposición. El dolor es de tipo cólico, episódico y generalizado. Obstrucción intestinal y clasificaciones nm31 fisiopatología veterinaria obstrucción intestinal introducción la obstrucción intestinal es una urgencia clínica. Éstas se diagnostican según su localización; las más frecuentes se encuentran en la fosa de Landzert (detrás del cuerpo del páncreas) paraduodenal izquierda y en la fosa de Waldeyer (detrás de la arteria mesentérica y debajo del duodeno). Una obstrucción intestinal completa es una emergencia médica. La mortalidad en adultos con intususcepción es de 5 a 10%.13,36,40. Surg Clin North Am 1997;77:671–688. Pdfcoffee.com 300554040-hoja-de-respuestas-wonderlic-3-pdf-free; Porciones de intercambio y composicion quimica de los alimentos de la piramide alimentaria chilena; PA, Richon S, Filippou OBSTRUCCIÓN INTESTINAL. Mechanical small bowel obstruction a plan for earlier surgical intervention. Guardar Guardar Oclusión Intestinal para más tarde. • Use “ “ for phrases Las radiografías se deben realizar en posición de pie y en decúbito y abarcar la zona del diafragma y la pelvis con el fin de poner de manifiesto aire libre subdiafragmático, áreas hidroaéreas y presencia de gas distal en el ámpula rectal. D. Abbas En la TAC aparece un asa intestinal herniada anterior al músculo pectíneo, por fuera del tubérculo del pubis.20. JP. • Use OR to account for alternate terms Frager 0000003606 00000 n La OI ha sido una de las indicaciones clásicas para la RA, que es diagnóstica en un 50-60% de los casos, dudosa en un 20-30% y confusa en 10-20% . Sarr Artículo anterior. o [teenager OR adolescent ], , MD, Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York. E�OC��Mr`�/?6��n�ܿ��-��,�&X��PJ3k��@��;\��l�9J��V.c�S&�_g�.6e�/��cj��CM��1�Q�2�i9N��x�p��x��O��|^/��V}�(i#e�=�I�`&��~�. GD. CL. Todo sobre Medicina Acerca del documento Etiquetas relacionadas Medicina humana Aparato digestivo Obstrucción intestinal Sistema digestivo Enfermedades Te puede interesar Crear nota × Seleccionar texto Seleccionar área de 1. Antes, la mortalidad operatoria era de 50% y en la actualidad es de 0 a 3.8%. 0000002180 00000 n Las principales neoplasias que se relacionan con obstrucción intestinal y que se presentan son adenocarcinoma de colon, tumor carcinoide, leiomiosarcoma o linfoma y enfermedad metastásica (melanoma o adenocarcinoma), que en su mayoría se identifica de forma incidental durante la exploración física. Los estudios de diagnóstico requieren un Denominamos oclusión en asa cerrada, cuando la luz está ocluida en dos puntos.Este tipo de oclusión tiene mayor tendencia a la isquemia y por lo tanto a la perforación. Las obstrucciones pueden ser parciales o completas. H. Epidemiology of acute abdominal pathology in the emergency ward of the General Hospital of Mexico City. Krebs Beck El íleo se define como una atonía fisiológica, con falla primaria del peristaltismo.3. La resección de la región comprometida puede ser muy difícil, pero está indicada en caso de perforación y peritonitis Peritonitis El dolor abdominal es común y a menudo intrascendente. %PDF-1.5 Los . Globalmente hablando y refiriéndonos al mundo occidental, la causa más frecuente de obstrucción intestinal son las bridas (60%), seguidas de las neoplasias (20%), hernias Los síntomas... obtenga más información (parálisis del intestino sin obstrucción), hay hallazgos radiológicos y síntomas similares, aunque quizás menos llamativos; la diferenciación puede ser difícil. Estas manifestaciones corresponden a estrangulación de los vasos mesentéricos, que puede causar el vólvulo intestinal, encarcelamiento de un asa intestinal en un anillo herniario o intususcepción. Dervenis No obstante, algunas veces, cuando el cuadro no es característico, es menester la realización de una TAC, en la cual se puede observar un asa intestinal por arriba y anterior al tubérculo del pubis, así como datos de isquemia intestinal. Las adherencias son redes de fibrina que se forman como producto de una respuesta inflamatoria del peritoneo. La desventaja más importante del ultrasonido es que su eficiencia depende del operador, lo cual limita su uso, pues se requiere un experto para una buena realización de dicho estudio.24. The role of the surgeon. Al persistir este cuadro por más de tres días se establece el diagnóstico de íleo paralítico. Las adherencias se incrementaron hasta llegar a ser el principal motivo de oclusión intestinal y son secundarias a operaciones previas hasta en 90% de los pacientes.5 Los procedimientos quirúrgicos que predisponen con mayor frecuencia a la aparición de adherencias son la operación de colon, en particular la de rectosigmoide, la apendicectomía y las operaciones ginecológicas.6-8. En una radiografía, el patrón del gas correspondiente al colon tiene una distribución periférica, mientras que el patrón aéreo del intestino delgado se localiza en la porción central en una disposición escalonada y las válvulas conniventes forman líneas que dan la apariencia de corte transversal del intestino. Conclusión. Otras causas generales son diverticulitis Diverticulitis colónica La diverticulitis es la inflamación con o sin una infección de un divertículo, que puede causar un flemón de la pared intestinal, peritonitis, perforación, fístula o absceso. A las 24 h de que inicia el cuadro, la secreción de líquido hacia el lumen se incrementa, lo que provoca mayor distensión abdominal.10 Al progresar la oclusión, el drenaje venoso disminuye, lo que ocasiona un edema mayor en la pared intestinal y, por último, una disminución de la circulación arterial que causa isquemia, gangrena y perforación. Cuando este procedimiento no es posible, se puede resecar el tumor, y se crea una colostomía o ileostomía; es posible que, con posterioridad, se pueda cerrar el estoma. La distensión intestinal intensa se autoperpetúa y es progresiva, lo que intensifica los trastornos peristálticos y secretores, y aumenta los riesgos de deshidratación y progresión a obstrucción estrangulante. La razón de que este material hidrosoluble sea útil para el tratamiento de la oclusión intestinal es que se trata de un agente hiperosmolar que promueve el flujo de líquido hacia el lumen intestinal e incrementa el gradiente de presión a través del sitio de la obstrucción, el contenido intestinal se ablanda en presencia de este agente, lo que favorece el paso de ese contenido a través de una luz angosta. WL. RH, Holloway Es causada por la obliteración... obtenga más información , enfermedad de Crohn (infrecuente), infestación por Ascaris Ascariasis La ascariasis es la infección por Ascaris lumbricoides o en ocasiones por Ascaris suum (un parásito de los cerdos estrechamente relacionado). TEMA OBSTRUCCIN INTESTINAL. Puede ser el único indicador de la necesidad... obtenga más información ). Assalia A. y colaboradores demostraron el efecto terapéutico del Gastrografín, el cual se relacionó con una menor estancia hospitalaria y una reducción de la necesidad de tratamiento quirúrgico hasta en 10% de los pacientes.30, En un metaanálisis reciente se demostró que no existe disminución en el número de pacientes que requieren un procedimiento quirúrgico; sin embargo, en los pacientes en los que no es necesario realizar una laparotomía, la utilización del Gastrografín disminuye en forma importante la estancia hospitalaria. Los pacientes con sospecha de estrangulamiento requieren laparotomía de urgencia; en cambio, a la mayor parte de los pacientes con oclusión simple se los puede tratar de forma conservadora, por lo menos al principio. En la TAC se puede observar una masa intestinal que se refuerza con el medio de contraste, así como adenopatías en la grasa mesentérica o metástasis intrahepáticas.19. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1480§ionid=92819077. 59-1 y 59-2).19. La sensibilidad oscila entre el 46% y el 90.8% en las diferentes series, con especificidad próxima al 50%. Thompson REV HOSP GRAL QUEBRADA. QControl de vómito en 70% de pacientes que no se controlan con antieméticos. endobj Puede palparse una masa que se corresponde con la localización de un tumor obstructivo. El principal factor que favorece la distensión abdominal es el desequilibrio hidroelectrolítico. 0000005920 00000 n Gastrointestinal complications in gynecologic surgery. Tras sufrir una obstrucción intestinal, se recomienda una dieta de líquidos claros (caldos o gelatinas) en los primeros días. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL. Para fines del trabajo investigativo se buscara determinar la caracterización de los pacientes con obstrucción intestinal para en el hospital Susana López de valencia por medio de la revisión de historias clínicas del periodo comprendido entre 2013 y 2014. Los síntomas típicos de una obstrucción intestinal incluye: Nauseas y vómitos. Proceso de Atencin de Enfermeria OBSTRUCCIN INTESTINAL. Separate multiple email address with semi-colons (up to 5). CL, Stears Therapeutic value of gastrographin in adhesive small bowel obstruction after unsuccessful conservative treatment. El sitio de la obstrucción corresponde a la zona de transición entre las asas dilatadas y las colapsadas. x��\[o�8~��tЪ"E��lQ q�b��4�y��(��N��~y;�L:��i|�x�s��5-�~.޽{�i��uQ�_\]ϊ��Ϫ�*��5e��YE�9)ySl��_(��go?~�� &%��O��p~��s+�Uf�u��I!��m�5��l�SuS��͋�fE��C��[��͇/��*^5-+��n� �P�n��R)K)"�(^�fb�Q��~{WU5�*��F��_��o��6�gVU��~��S��)S?s��>�xƞp+J��$��Z�2�=�>�L��%�i�Qbća��jQ�^$΢��bWL�\��B�-��^z��R��~ͮ�{�ka_s��p�~�ka�{�wT��V}]��jkQ�K�m��S�U��QV��.5��e��^�wv�ۭ��`u��"{f� ��̝@��F��g�:-z�� X�yt��Ijxi\��hk|�hK��Êf��]�i�Q��f�:�K��aCV`��1y(��$ȕ;e �Ǣ�|�_9�RS�}�� ۏ"��~�o��b�v!m�[�퓄VĹ�ǒ��znb��Y��:�]@ f��h�tV�,�p��lm]6"w��_�]��m�cLI2��ԩu�X�f��[��3�t�Y�1��l�3hX��>*�y��üw4a�W�+��!ms.x�>�Ύ��X��d'L�ȩ��,6�}�^�zC/n7ū7�b�>��N�*��W��xп�V��|v��ig��'��xx��,7��vߩM�W'�v�^T��2�� S�[N�N�3�̡|͞��c��Uj��2�&'p��\�˰֮�:k[:v �7gp`��6n �guw�Jn��A��`�p�y��C�|w /|��Yy� xSإ�u�e��Mv��6��rэm:��y@[9��X]�zjq�""g3Z^�>�3,+�fZ�� O��I� ȏ݂x��W��Xn��-��y��~H�� ?�IÏ�%g� � @r�Hr�Ұ� 6dG�A��0� ��.8t(�\��(�`�C�= �%
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