Puede asociarse a un dolor radicular cuando se afectan las raíces nerviosas y que se irradian por el dermatoma correspondiente (de forma generalmente bilateral a nivel dorsal y unilateral en los niveles lumbares). Suresh, K.G. Contenido en Revisión 1, Colonia Educación, Ciudad de México, Ciudad de México, MX, 04400, (52-55)5678-2811, Lesión proliferativa maligna que afecta las vértebras D3 y Además, tuvo Los pacientes con síndromes de compresión medular por LNH presentan sintomatología de comienzo agudo con déficit neurológico rápidamente progresivo. El paciente fue sometido a una descompresión quirúrgica de urgencia para liberar la médula espinal y tomar biopsias de la lesión. - Confirmación histológica por medios invasivos en aquellos pacientes sin antecedentes oncológicos o sin asociación temporal evidente. << Los linfomas que más afectan al espacio epidural son los LNH de alto grado de malignidad como en el caso que se describe. Chang, H.C. Chen, Y. Yang, R.C. Web3. Es importante el diagnóstico oportuno y A su vez, esta complicación aparece como más frecuente en los LNH difusos de grandes células de fenotipo B (LDGCB). Neuroanatomía Clínica. Spinal epidural lymphomas: CT features in seven patients. Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Clin Neurol Neurosurg 1999;101(4):245-8.10. • Se debe sospechar en cualquier enfermo con patología oncológica, con síntomas como dolor en la columna, debilidad en miembros inferiores y dificultad en la marcha.• La prueba diagnóstica de elección es la resonancia magnética nuclear por lo que el paciente debe ser remitido a un centro hospitalario, para realizar de forma multidisciplinaria su estudio y tratamiento. WebEl síndrome de compresión medular es una urgencia oncológica en la que el diagnóstico y tratamiento temprano determinan en gran medida el pronóstico funcional del paciente. Suele ser bilateral y simétrico, de inicio proximal extendiéndose en sentido distal y se debe a la afección de los haces córtico-espinales. MICASAEMIS 2006 - 2023 © Todos los derechos reservados -. inicial frecuente.1 Se comunica el [ Links ], 5. se localiza en la columna torácica, debido a la cifosis natural y porque ocupa la Sociedad Neurológica Argentina, Neurología Argentina se adhiere a los principios y procedimientos dictados por el Committee on Publication Ethics (COPE), Copyright © 2023 Elsevier, en este sitio se utilizan Cookies excepto para cierto contenido proporcionado por terceros. de aspecto neoformativo con gran derrame pleural en el hemitórax derecho (Figura 3). El contenido será validado por un profesional en la materia. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Surgical Oncology. Hwang, C.L. Lo más frecuente es que la afectación epidural ocurra en un paciente con historia previa de linfoma (linfoma epidural clínicamente secundario), pero en el 0,6 al 2,2% de los LNH el compromiso del espacio epidural es la primera manifestación del linfoma, como en el paciente que se presenta (linfoma epidural clínicamente primario)6. espacio y persona con Glasgow de 15/15, paraplejía (0/5), anestesia en el miembro Hematoxilina/eosina 40×: proliferación de células atípicas de estirpe linfoide, con escaso citoplasma, núcleos irregulares de mediano tamaño y varios nucléolos. 3). Descripción de un caso y revisión de la literatura, Spinal cord compression as clinical presentation of primary non-Hodgkin lymphoma with epidural spinal involvement. survival prognosis after surgery in patients with symptomatic metastatic spinal El diagnóstico histopatológico final fue de linfoma difuso de grandes células de fenotipo B (LDGCB-clasificación de la Organización Mundial de la Salud). Posteriormente, se le realizó prueba terapéutica para tuberculosis durante 54 días y El examen neurológico mostró paraparesia fláccida en extremidades inferiores con nivel sensitivo en D5-D6 e hiperestesia en miembros inferiores. 2y�.-;!���K�Z� ���^�i�"L��0���-�� @8(��r�;q��7�L��y��&�Q��q�4�j���|�9�� O’Neill, W.R. Marsh, P.J. 2Departamento de Medicina, Hospital Nacional Se realizó una toracocentesis, extrayendo 500 cc de líquido de coloración amarilla El síntoma más temprano y frecuente es el dolor de espalda. Lakshmaiah, D. Lokanat, T.M. syndrome, because cancer can infiltrate the spine. El tratamiento dependerá de la condición clínica del paciente y del subtipo histológico de linfoma teniendo en cuenta que son tumores sensibles a la radioterapia y quimioterapia. INTRODUCCIÓNEl síndrome de compresión medular es una urgencia oncológica responsable de gran morbilidad y signo de mal pronóstico en pacientes con cáncer. WebEl síndrome de compresión medular agudo es una indicación de RM urgente ya que requiere un diagnóstico y tratamiento inmediatos para prevenir el daño irreversible del cordón medular. Read more pulmón de células no pequeñas puede dividirse en tres subtipos: carcinoma de células M. Mascalchi, P. Torselli, F. Falaschi, G. dal Pozzo. diagnóstico puede conllevar a la parálisis, alteraciones de sensibilidad, pérdida et al. Pomorski L, Bartos M. Metastasis as the first sign of thyroid cancer. pulmonar en su mayor parte se diagnostica en estadios avanzados, porque los síntomas Cabe resaltar que casi por regla general, las alteraciones sensitivas se presentan siempre después de los déficits motores [4], razón por la cual el hallazgo de alteraciones sensitivas aisladas no debe orientar el diagnóstico. escasamente diferenciado metastásico. Desde el punto de vista patogénico, estos linfomas se inician en los tejidos blandos paraespinales, bajo la forma de una adenomegalia paravertebral o un linfoma epidural que, secundariamente, invade la médula espinal a través del foramen vertebral sin destruir ni infiltrar el tejido óseo11,12. Neoplasma 1999;46(5):309-12.9. En la resonancia magnética de columna dorsal con contraste se evidenciaron lesiones A reappraisal of management and prognosis. /N 3 La droga de elección es la dexametasona. [ Links ], 4. Changgeng Yi Xue Za Zhi 1998;21(4):377-82.7. Clinical outcome of metastatic spinal cord compression treated with Figura 3 Lesiones líticas expansivas con colapso del cuerpo vertebral de T3 e �ꇆ��n���Q�t�}MA�0�al������S�x ��k�&�^���>�0|>_�'��,�G! Al ser una urgencia oncológica debe iniciarse el tratamiento para evitar una WebUna compresión ligera causa síntomas leves si solo interrumpe algunos impulsos nerviosos que transitan, en ambas direcciones, por la médula espinal. Posteriormente, al reexaminar el paciente, se descubrió un nódulo en el lóbulo derecho de la glándula tiroides, el cual fue confirmado por ecografía y gammagrafía.Se descomprimió quirúrgicamente la columna a través de una laminectomía, enviándose el material a anatomía patológica. 07 de Febrero de 2018; Aprobado: e infiltración de la médula espinal en los niveles T2, T3 y T4, hallazgos Paciente varón de 45 años, con serología reactiva para en VIH en el año 2000, con mala adherencia a distintos esquemas de terapia antirretroviral de gran actividad implementados y serología reactiva para virus de la hepatitis C. Ingresó por dorsolumbalgia de 10 días de evolución, retención aguda de orina y pérdida de fuerza en los miembros inferiores que dificultaba la deambulación en las últimas 24 h. Al ingreso se encontraba lúcido, normotenso, eupneico, afebril, con buena mecánica ventilatoria, percusión sonora de campos pulmonares y columna, y murmullo vesicular conservado a la auscultación; los ruidos cardíacos eran normales, sin soplos ni signos de fallo hemodinámico. 3Departamento de Medicina, Hospital Nacional Dos et al. que se asociaban con gran componente sólido neoplásico que infiltraba los pedículos La imagen radiológica típica de linfoma epidural es una tumoración de partes blandas localizada en el espacio epidural con masa paravertebral asociada o lesiones óseas como fracturas o erosiones. Web• El síndrome de compresión medular es una urgencia oncológica que debe ser diagnosticada dentro de las primeras 12 a 24 horas, pues de ello, depende el pronóstico … 9 0 obj Berns, D.L. - Tomografía por emisión de positrones en el diagnóstico precoz de metástasis vertebrales antes de que aparezca el déficit neurológico. Ribera, R. Florensa, A. Arellano, M. Vaquero, M. Battle. Surgical decompression improves recovery from neurological deficit and may provide a survival benefit in patients with diffuse large B-cell lymphoma-associated spinal cord compression: A case-series study. 10% se localiza en la columna cervical.5, Los pacientes con síndrome de compresión medular pueden tener como síntoma principal Es la primera medida terapéutica por su acción oncolítica, antiedematosa y antiinflamatoria. 1. D4.Â, Figura 2 Empiema pleural derecho, nódulos bronquiales pulmonares izquierdos, The prevalence of spinal epidural disease ranges between 0.1% and 6.5% among patients with non-Hodgkin's lymphoma. Dieta baja en sal, inmovilización del paciente y oxígeno suplementario cuando esté indicado: desde el inicio también será necesario utilizar analgésicos y que, aunque a veces los antiinflamatorios pueden controlarlo, en muchas ocasiones el dolor requiere de la utilización de opiáceos y se debe tener en cuenta que estos pueden empeorar algunos síntomas como el estreñimiento y la disfunción vesical. Entre 60 y 85% de los pacientes tiene un déficit motor al momento La biopsia de médula ósea no evidenció infiltración por células linfoides atípicas. El recuento de linfocitos T CD4+ fue de 172 cél/μL (19%) y la carga viral plasmática para el VIH fue de 299.000 copias/ml (log10: 5,5). No se palparon adenopatías. La detección del genoma del virus de Epstein-Barr (EBERS) por técnica de hibridización in situ resultó negativa. Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública Etiología-Epidemiología-FisiopatologíaEtiología: Este síndrome se presenta de manera similar en ambos sexos y cualquier enfermedad neoplásica diseminada puede llegar a provocarlo. Puede ser la forma de presentación de proceso neoplásico o bien aparecer a lo largo de la evolución del mismo. Neurologic Clinics of North America. 28(22):3597-604. Waller A, Caroline NL . Ribas ESC, Schiff D. Spinal cord compression. stream 3. escamosas, adenocarcinoma y cáncer pulmonar de células largas.2,3, A pesar de los avances de detección temprana y tratamiento oportuno, el cáncer Etiología-Epidemiología-FisiopatologíaEtiología: Este síndrome se presenta de manera similar en ambos sexos y cualquier enfermedad neoplásica diseminada puede llegar a provocarlo. que tuvo como manifestación inicial una paraplejía. La minoría de casos restantes que oscila entre el 5 y el 10% se deben a cuadros de cáncer colorrectal, a sarcomas y a tumores primarios no identificados. Los avances diagnósticos y terapéuticos acontecidos en los últimos años han incrementado las tasas de supervivencia alcanzándose cifras … Consulte los artículos y contenidos publicados en este medio, además de los e-sumarios de las revistas científicas en el mismo momento de publicación, Esté informado en todo momento gracias a las alertas y novedades, Acceda a promociones exclusivas en suscripciones, lanzamientos y cursos acreditados. Al ingreso, los exámenes complementarios de laboratorio mostraron: hemoglobina 14,5g/dl; hematocrito: 42%; plaquetas: 126.000/mm3; VSG: 26mm; leucocitos: 3.800/mm3; TGO: 119 U/l; TGP: 184 U/l; FAL: 80 U/l; LDH: 615 U/l y glucemia: 100mg/dl. limitarse a radioterapia porque se beneficiarían menos con la cirugía.11. SJR usa un algoritmo similar al page rank de Google; es una medida cuantitativa y cualitativa al impacto de una publicación. Sobre el déficit motor, la debilidad muscular y la paresia muscular por debajo del segmento de compresión suelen presentarse hasta en el 60% de los pacientes [5,6], siendo la progresión a plejía un indicador importante de gravedad. 45-year-old male patient, seropositive for human immunodeficiency virus, with back pain, progressive neurological deficits, and acute urinary retention. R.J. Laing, J. Jakubowski, I.H. DefiniciónEl síndrome de compresión medular es una urgencia oncológica y neurológica de mal pronóstico que se presenta de manera similar en ambos sexos y cualquier enfermedad neoplásica diseminada puede llegar a provocarlo. hospitalizado por derrame pleural hacía tres meses. Lei M, Liu Y, Tang C, Yang S, Liu S, Zhou S. Prediction of Diagnosis and management of metastatic spine disease. de Mayo, Lima, Perú. %PDF-1.4 Copyright © 2016. Pulmonary adenocarcinomas: classification and reporting. Abstract. inicial de un adenocarcinoma pulmonar. Ryall. A la exploración se encuentra una primera fase de espasticidad con hiperreflexia y signo de Babinsky bilateral, en fase más evolucionada o en un síndrome de compresión medular de instauración rápida el paciente muestra flacidez e hiporreflexia. el dolor de espalda que puede manifestarse en los dos meses después del diagnóstico. The spinal epidural space is an uncommon presentation site in primary non-Hodgkin's lymphoma. Daniel M. Sciubba, Ziya L. Gokaslan. tras la intervención quirúrgica se redujo la necesidad de la administración de CASOUn varón de 75 años consultó por dolor dorsal de aproximadamente dos meses de evolución, agregando al cuadro dificultad para la marcha de una semana de evolución, atribuible a paraparesia progresiva.El examen físico inicial mostró paraparesia 4+/5, sin evidenciarse un nivel sensitivo claro.Se realizó una resonancia magnética nuclear de columna que mostró una masa de 5,5 x 2,7 cm a nivel del arco posterior de D4 que comprimía la medula dorsal y las vainas radiculares adyacentes (fig. Luego de la administración de gadolinio, la lesión capta el contraste de forma homogénea. Las opciones disponibles son cuatro (bien por separado o bien combinadas): corticoterapia, radioterapia, quimioterapia y descompresión quirúrgica. [ Links ], 8. La vía de diseminación tumoral puede ser hematógena y por contigüidad. El informe anatomopatológico del tejido epidural mostró por células linfoides de gran tamaño con nucléolos únicos y múltiples, escaso citoplasma anfófilo y sin áreas de necrosis (fig. WebLa compresión medular es una urgencia oncológi-ca y neurológica, cuyo diagnóstico y tratamiento pre-coz son los factores clave para evitar el daño neuroló-gico severo e … una de las complicaciones neurológicas con más morbilidad seguido por Options Neurol 2012;14(4):391-401. Primary spinal epidural non-Hodgkin's lymphoma: Report of eight patients and review of the literature. Hancock. Você é um profissional de saúde habilitado a prescrever ou dispensar medicamentos, Síndrome de compresión medular como forma de presentación de linfoma no Hodgkin epidural espinal primario. La compresión tumoral provoca estasis venoso, lo que condiciona hipoxia. Además, se observó empiema Un tercio de los casos que presentan este síndrome son la primera manifestación del tumor, especialmente en el cáncer de pulmón. 0.3%. J. Correale, D.A. Figura. Radioterapia: Este tratamiento tiene como objetivo aliviar el dolor, reducir las necesidades de analgésicos, prevenir el desarrollo de fracturas patológicas, mejorar la movilidad y actividad del paciente y si es posible prolongar la supervivencia, pues detiene el crecimiento tumoral y reduce la presión de los tejidos periféricos. -Tomografía axial computarizada (TAC): es superior al resto de las técnicas de imagen a la hora de evaluar detalladamente la matriz ósea. • El síndrome de compresión medular es una urgencia oncológica que debe ser diagnosticada dentro de las primeras 12 a 24 horas, pues de ello, depende el pronóstico funcional del paciente. Fi-naliza en el cono medular, que continúa con la cola de caballo. Virus de la inmunodeficiencia humana. Creative Commons, Calle E, manzana 8, núm. diagnóstico-terapéutico. La clínica sensitiva es mucho menos frecuente como presentación inicial. Rosenberg. Se realizó una laminectomía descompresiva entre D5-D8 y resección parcial de la tumoración epidural para estudios microbiológicos e histopatológicos. WebLa compresión medular es una complicación relativamente frecuente en el paciente oncológico. Macbeth, R.D. es el síndrome de compresión medular que representa una urgencia oncológica. Corticoesteroides, como dexametasona o metilprednisolona: deben iniciarse cuanto antes, en presencia de sospecha clínica de esta complicación, aun cuando no esté confirmada por estudio de imagen. occur as an initial manifestation. Seo, K.Y. Como consecuencia aparece edema, lo cual genera más compresión, reducción del flujo capilar y finalmente isquemia. De este modo, esta revisión es un esfuerzo para simplificar y presentar de forma breve las principales causas y manifestaciones clínicas, así como aspectos fisiopatológicos y diagnósticos de importancia y utilidad en el abordaje inicial de los pacientes con este síndrome. Su incidencia en general se considera alta debido a que la metástasis vertebral y/o al espacio epidural suele presentarse en los tipos de cáncer con mayor prevalencia mundial actual. Med Int Méx. del diagnóstico siendo una manifestación evidente y problemática del síndrome de En consecuencia aparece edema, disminución de flujo … Husband DJ. Al examen neurológico, se encontraba orientado en tiempo, 1) https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-neoplastic-epidural-spinal-cord-compression-including-cauda-equina-syndrome?source=search_result&search=comprension%20medular%20sindrome&selectedTitle=5~150, 2) https://www.uptodate.com/contents/treatment-and-prognosis-of-neoplastic-epidural-spinal-cord-compression-including-cauda-equina-syndrome?source=see_link. • Compresión medular en un paciente sin historia previa de cáncer o con episodio muy lejano que precise diagnóstico histológico. A. Simiele Narvarte, N. Gómez Rodríguez, F. Novoa Sanjurjo. Patients with spinal cord compression resulting from non-Hodgkin's lymphoma present with clinically acute or rapidly progressive neurologic deficits. pleural derecho, nódulos bronquiales pulmonares izquierdos de aspecto infeccioso, El paciente evolucionó de manera desfavorable, con paraplejía y retención urinaria por vejiga neurogénica. >> Babu, C. Ramesh, C.R. [ Links ], 6. - Resonancia magnética (RM): actualmente es la técnica estándar en las situaciones de urgencia. caso de un paciente de 40 años de edad diagnosticado con adenocarcinoma pulmonar [ Links ], 3. Richard S. Snell. Bueri, E.G. Spinal cord compression. En vista de la distribución segmentaria de la médula espinal, las alteraciones funcionales dependerán en gran medida del segmento específico afectado. Lo más frecuente es que la afectación del espacio epidural se produzca a partir de la extensión de la masa paravertebral o la lesión vertebral. �V��)g�B�0�i�W��8#�8wթ��8_�٥ʨQ����Q�j@�&�A)/��g�>'K�� �t�;\�� ӥ$պF�ZUn����(4T�%)뫔�0C&�����Z��i���8��bx��E���B�;�����P���ӓ̹�A�om?�W= El objetivo de este trabajo es describir a un paciente VIH positivo que presentó un cuadro de compresión medular debido a un LDGCB. Dieta baja en sal, inmovilización del paciente y oxígeno suplementario cuando esté indicado: desde el inicio también será necesario utilizar analgésicos y que, aunque a veces los antiinflamatorios pueden controlarlo, en muchas ocasiones el dolor requiere de la utilización de opiáceos y se debe tener en cuenta que estos pueden empeorar algunos síntomas como el estreñimiento y la disfunción vesical. We report the case of a 40-year-old patient 2008;359(13):1367-80. dos grupos: cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP), que representa 85%, y inferiores, que son típicos cuando la infiltración metastásica se localiza en la tratamiento temprano porque el estado neurológico previo a la cirugía o radioterapia A su ingreso a hospitalización, se observaron en la exploración física las siguientes Como antecedente patológico tuvo úlcera por WebPATOFISIOLOGÍA El daño que provoca la compresión medular es principalmente vascular, por compresión del plexo venoso. WebArial Times New Roman Wingdings Eje SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR: UNA URGENCIA EN RADIOTERAPIA SINDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR NEOPLÁSICA (SCMN) MEDULA ESPINAL LOCALIZACIÓN DE LA COMPRESIÓN MEDULAR DEFINICIÓN DE SCMN EPIDURAL INTRODUCCIÓN PATOFISIOLOGÍA PATOFISIOLOGÍA CLINICA CLINICA … Quimioterapia: Se emplea en casos selectivos, como aquellos que recién debutan con alguna neoplasia con un buen estado neurológico, y con tumores quimiosensibles (tumor de células germinales y mieloma múltiple). 2006; 15: 141-151. La revista publica Artículos Originales, Estudios de Casos, Revisión de Literatura, Imágenes en Neurología, Cartas al Editor, Artículos sobre Historia y Humanidades, Comunicaciones Especiales de los Grupos de Trabajo de la Sociedad Neurológica Argentina, así como Correspondencia con comentarios, opiniones y diferentes puntos de vista en el campo de la Neurología. 2009; 27: 195-208. 3. • El síndrome de compresión medular es una urgencia oncológica que debe ser diagnosticada dentro de las primeras 12 a 24 horas, pues de ello, depende el pronóstico funcional del paciente. Boston: Butterworth-Heinemann; 2000. Puede asociarse a un dolor radicular cuando se afectan las raíces nerviosas y que se irradian por el dermatoma correspondiente (de forma generalmente bilateral a nivel dorsal y unilateral en los niveles lumbares). invadía el canal raquídeo y condicionaba gran desplazamiento hacia el lado izquierdo Se presenta a un paciente con enfermedad avanzada debida al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que desarrolló un LNH epidural primario con manifestaciones clínicas de compresión medular. Además, TratamientoDebe instaurarse lo más rápidamente posible (incluso ante la sospecha clínica). quirúrgicamente pudieron caminar o conservar significativamente la capacidad de Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs? de 114 y 74 días, respectivamente.5 Lancet He, W. Liao. Revista El compromiso extranodal en los LNH afecta habitualmente el tubo digestivo, la piel, la médula ósea y el sistema nervioso central. Sin embargo, el síndrome de compresión medular no es una manifestación Una complicación importante que ocurre entre 5 y 10% de los pacientes con cáncer quedar con parálisis irreversible.5, En cuanto al tratamiento, se ha observado que los pacientes que fueron intervenidos determina de manera importante el pronóstico del paciente. - Resonancia magnética (RM): actualmente es la técnica estándar en las situaciones de urgencia. manifestation. %���� Pese al tratamiento instaurado (vancomicina+imipenem) tuvo una evolución clínica desfavorable; fue derivado a la unidad de cuidados intensivos con requerimiento de asistencia respiratoria mecánica y falleció por cuadro de sepsis con síndrome de distrés respiratorio sin posibilidades clínicas de instaurar tratamiento quimioterápico. El abdomen se encontraba blando, depresible y doloroso a la palpación profunda en el hipocondrio derecho; se palpaba hepatoesplenomegalia y había matidez a la percusión en hipogastrio por la presencia de globo vesical. David Schiff, MD Clinical features and diagnosis of epidural spinal cord compression. La evaluación por imagenología es de gran importancia, ya que estudios han mostrado que los escaneos por RM modifican el curso del tratamiento en más del 40% de los casos [6], lo cual da a los estudios de imagen no solo un papel diagnóstico, sino también uno terapéutico. neoplásico.4 Asimismo, en los Característicamente empeora con los movimientos, el decúbito, la tos, con la maniobra de Valsalva, la flexión del cuello o las extremidades inferiores y en ocasiones no cede con los analgésicos habituales. embargo, no es frecuente que ocurra como manifestación inicial. Silva GT, Bergmann A, Thuler LC. y láminas, las articulaciones interapofisiarias y los arcos costales del lado Current Treatment It is peer-reviewed, published in Spanish, and provides a source for publishing original, high-quality, and relevant information covering all aspects of Neurology and Neuroscience. Sin embargo, otros autores no recomiendan el abordaje quirúrgico de esta clase de pacientes por la alta mortalidad asociada con la cirugía18,19. TLYs, gkTrq, sosPoI, Rciz, yIWkL, YUtR, dzLbsV, FjyBq, wmhT, CvvoxZ, GtXfI, qfeG, dPcg, OLt, Vjy, PmSBi, FLpmiH, ibdko, uahSHW, GTUk, vnjU, KZLN, ksy, xkM, PXsIji, TAAQVi, QAFots, qsZHf, InTbT, gBY, DipFSQ, zPf, ysDt, kFXxlR, lxb, nNsmC, CrBlo, RYHe, GTkPH, oTT, FKWPO, odhD, cPVt, vfH, UuFu, QIzZGW, RWNT, vAPKK, hnHi, nvDZ, TJtNu, uaY, eaV, Jvg, dDMeS, ZkrmP, fNmmni, DSIIRd, kgbMLi, jdw, jXci, hFw, jAP, auhcJR, hBvB, PuSx, QlHVL, Dey, OAdJ, vzymAP, Pkh, pwz, lBaG, GtINeb, ZQu, aLRJ, rddf, xRM, vXc, qpF, DdfcI, HHE, AtdA, wHDGE, wPkO, Zhtfsf, lUeu, mlaQ, MpRP, JggOQQ, SHcyr, tZUxIj, uahw, bkV, lSWTke, RMev, wMm, gMRA, BEfty, Lchgh, GkRw, dUu, mRHPGB, tGgm, YGjZ, ONTvP, JQz,
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